Torakotomia

18 marca 2008

Wykonane u Pani/Pana badania wykazały schorzenie w klatce piersiowej, które powinno być leczone operacyjnie. Muszą Państwo poznać związane z tym postępowaniem typowe powikłania i skutki planowanego leczenia, aby mogli Państwo podjąć decyzję.

Budowa klatki piersiowej

Płuca położone są w obu jamach opłucnej po stronie prawej i lewej klatki piersiowej. Płuca są zbudowane z płatów, płuco prawe z trzech, a lewe z dwóch płatów. Powietrze wprowadzane jest do płuc tchawicą, która dzieli się na dwa główne oskrzela dalej rozgałęziające się na oskrzela segmentarne. Cienka błona zwana opłucną pokrywa płuco i wewnętrzną powierzchnię ściany klatki piersiowej.
Pomiędzy płucami znajduje się śródpiersie, które zawiera serce, duże naczynia krwionośne (tętnice główną zwaną aortą, tętnice płucne, żyłę główną górną i dolną oraz żyły płucne) główny przewód limfatyczny i ważne nerwy (nerw przeponowy i błędny). W tylnej części śródpiersia położony jest przełyk.

Jamy opłucnej oddzielone są od jamy brzusznej przeponą tj. mięśniem w kształcie dwóch kopuł z otworami na przełyk, naczynia krwionośne i limfatyczne oraz nerwy.
Przepona oraz mięśnie ściany kl. piersiowej odgrywają decydującą rolę przy oddychaniu. Przez unoszenie klatki piersiowej oraz napięcie mięśnia przeponowego dochodzi do obniżenia jej, powstaje podciśnienie w jamach opłucnowych, które prowadzi do rozprężenia się płuc i wdechu. Odwrotny ruch spowodowany zwolnieniem napięcia mięśniowego przepony i mięśni kl. piersiowej powoduje wydech.

Cel operacji

Usunięcie chorej części płuca lub ogniska chorobowego.

Niektóre zmiany wrodzone płuc oraz choroby nabyte (np. guzy łagodne i guzy złośliwe lub inne przewlekłe stany zapalne lub zmiany destrukcyjne po przebytych chorobach, np. gruźlicy) muszą być operowane ponieważ leczenie lekami nie prowadzi do wyleczenia.

Przebieg operacji

Przewidziany zabieg operacyjny odbywa się w znieczuleniu ogólnym (narkozie)

Zabieg w jamach opłucnowych i płucach mogą być przeprowadzone metodą konwencjonalną , tj. przez otwarcie klatki piersiowej z rozchyleniem żeber lub na drodze wziernikowania (chirurgia minimalnie inwazyjna, tzw. wideotorakoskopia).

Torakotomia (otwarcie klatki piersiowej)
Klatka piersiowa zostaje otwarta cięciem bocznym, pomiędzy żebrami. Dostęp ten stosuje się do rozległych zabiegów na płucach, ścianie klatki piersiowej, przełyku i tchawicy, tętnicy głównej (aorta) i przewodzie limfatycznym jak również w celu oczyszczenia jamy opłucnowej i płuc z włóknika i skrzepów krwi jak również w celu usunięcia chorych węzłów chłonnych śródpiersia i wnęk.

Sternotomia (przecięcie mostka)
Klatka piersiowa zostaje otwarta od przodu, wzdłuż przez mostek. Takie dojście daje dobre możliwości wglądu do serca, dużych naczyń krwionośnych, grasicy, węzłów chłonnych i tchawicy. Z tego miejsca można dobrze zbadać obie jamy opłucnej i usunąć zmiany ogniskowe w obu płucach lub zmiany o charakterze rozedmy płuc.

Torakoskopia (oglądanie, wziernikowanie jamy opłucnej)
Poprzez małe nacięcie skóry, lekarz wprowadza instrument optyczny (torakoskop lub kamerę) pomiędzy żebrami do jamy opłucnej. Poprzez następne małe nacięcia mogą być wprowadzone instrumenty operacyjne i w ten sposób pobrane próbki z tkanek lub części płuca.

Dalsze postępowanie zależy od choroby podstawowej i od wyników badań.

U Pani/Pana planowana jest:

Resekcja częściowa wycięcie jednego lub kilku segmentów płuca, wycięcie powierzchownych, małych guzków, torbieli
Wycięcie płata (lobektomia) wycięcie jednego płata lub dwóch płatów (po stronie prawej) z ewentualnym usunięciem węzłów chłonnych
Wycięcie płata (lobektomia) wycięcie jednego płata lub dwóch płatów (po stronie prawej) z ewentualnym usunięciem węzłów chłonnych
Wycięcie płata z plastyką oskrzeli lub naczyń krwionośnych W przypadku koniecznym usunięcie węzłów chłonnych
Resekcja mankietowa częściowe usunięcie oskrzela, gdzie znajduje się zmiana i odtworzenie ponownie ciągłości i drożności przez zespolenie koniec do końca, co pozwala na pozostawienie zdrowej części płuca
Wycięcie płuca (pneumonektomia) usunięcia całego płuca z ewentualnym usunięcie węzłów chłonnych śródpiersia , również z możliwością usunięcia opłucnej lub innych struktur anatomicznych położonych w klatce piersiowej

Jeżeli planowany jest zabieg minimalnie inwazyjny, to w czasie operacji, przy trudnościach technicznych lub stanach nieprzewidzianych może wystąpić konieczność wykonania torakotomii (otwarcie klatki piersiowej), czyli przejście do postępowania konwencjonalnego.

Także przy technice konwencjonalnej mogą stać się konieczne przedsięwzięcia dodatkowe, które przy obecnym stanie diagnostyki nie są przewidywane. Mówimy wówczas o konieczności rozszerzenia zakresu operacji (np. usunięcie fragmentu worka osierdziowego, ściany klatki piersiowej, przepony).

Przed zamknięciem jamy opłucnej, z reguły na kilka dni założony zostanie dren lub dwa dreny i zastosowany drenaż ssący aby odsysać powietrze, wydzielinę i resztki krwi co prowadzi do pełnego rozprężenia płuca.

Możliwe, że w celu leczenia bólu, do jamy opłucnej lub do kręgosłupa zostanie wprowadzony cienki cewnik w celu podawania środków przeciw bólowych. O tym postępowaniu Państwo zostaniecie poinformowani oddzielnie.

Aby odpowiednio wcześnie rozpoznać zaburzenia mogące wystąpić po operacji i natychmiast prawidłowo je leczyć będziecie Państwo obserwowani w Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM). Niekiedy na kilka godzin lub dni potrzebna może być sztuczna wentylacja przy pomocy respiratora (aparat do prowadzenia sztucznej wentylacji – oddychania). Stosowane mogą być również inne leki czy też czynności medyczne w celu prawidłowego leczenia. (np. antybiotyki, leki rozrzedzające śluz, inhalacje, gimnastyka oddechowa i rehabilitacyjna).

Z jakimi komplikacjami należy się liczyć?

Pomimo dużej staranności w czasie operacji i po operacji może dojść do powikłań, które przeważnie są natychmiast rozpoznawane i leczone.

Możliwe powikłania podczas operacji

  • Ryzyko skaleczenia naczyń krwionośnych i limfatycznych, nerwów i innych narządów w klatce piersiowej (np. przełyku, części płuca) jest podwyższone po przebytych już operacjach leczniczych czy też diagnostycznych, przy utrudnionych warunkach anatomicznych, przy rozległych stanach zapalnych i masywnych zrostach, po napromienianiu i chemioterapii przeciwnowotworowej.
  • Duże krwawienia mogą spowodować konieczność przetoczenia krwi lub elementów krwi. Podczas przetaczania krwi, w bardzo rzadkich przypadkach może dojść do zakażenia
  • Bardzo rzadko wskutek koniecznego ułożenia mogą powstać uszkodzenia nerwów lub skóry spowodowane uciskiem. Przeważnie cofają się w ciągu kilku dni. Może dojść do uszkodzenia skóry środkiem dezynfekcyjnym lub innymi czynnikami fizycznymi

Możliwe powikłania po operacji

  • Obrzęk i trzeszczenie skóry spowodowane nagromadzeniem się powietrza w tkance podskórnej na twarzy, szyi, klatki piersiowej i powłok jamy brzusznej cofają się w ciągu kilku dni. W rzadkich przypadkach może zaistnieć konieczność dodatkowego drenażu opłucnej.
  • Krwawienie pooperacyjne występuje szczególnie, gdy podczas operacji zostały uwolnione (przecięte) masywne zrosty opłucnowo-płucne. Krwawienie może spowodować niewydolność krążenia, niedokrwistość wymagającą przetoczenia krwi.
  • Utrzymujący się przeciek powietrza wymagający przedłużonego drenażu jamy opłucnej, założenia dodatkowego drenu do jamy opłucnej lub ponownej operacji.
  • Porażenie przepony (powoduje trudności w oddychaniu), niedowład lub porażenie struny głosowej (przy uszkodzeniu nerwu krtaniowego wstecznego, co powoduje chrypkę).
  • Objaw Hornera (opadanie powieki, zwężenie źrenicy, zapadanie gałki ocznej). W wielu przypadkach zaburzenia cofają się w ciągu kilku dni.
  • Podawanie leków we wstrzyknięciach domięśniowych mogą powodować miejscowe stany zapalne skóry i tkanek miękkich (ropień, zanik tkanki, podrażnienie nerwów i żył) czasami blizny.
  • Zaburzenia gojenia się rany.
  • Resztki nici pozostające w ciele mogą powodować uporczywe lecz niegroźne dolegliwości (sączenie z rany, przetoki). Po usunięciu przyczyny objawy te najczęściej ustępują.
  • Stany zapalne mogą wystąpić w jamie opłucnej lub śródpiersiu. Może dojść do zaburzenie w gojeniu kikuta oskrzela co może doprowadzić do przetoki oskrzelowej i powstania ropniaka opłucnej.
  • Mogą powstać nieduże krwiaki w okolicy rany.
  • Zator powietrzny - jeżeli do naczyń krwionośnych dostanie się powietrze może dojść do zaburzeń w krążeniu wymagających leczenia w OIOMie.
  • Przy uszkodzeniu przewodu limfatycznego może dojść do wycieku chłonki i przedłużonego drenażu opłucnej i odżywiana dożylnego z zastosowaniem ścisłej diety. Leczenie może trwać kilka tygodni. Bardzo sporadycznie należy wykonać ponowną operację.
  • Zniekształcenie klatki piersiowej tworzy się po dużych operacjach w szczególności przy usunięciu części żeber wraz z pozostałymi elementami ściany klatki piersiowej.

Powyżej opisane komplikacje mogą prowadzić do ponownych operacji.

Rokowanie po operacji

Po całkowitym usunięciu ogniska chorobowego, rokowanie jest pomyślne. Z powodu możliwości nawrotu mogą być potrzebne operacje powtórne. Usunięcie częściowe płuca (segment, płat) lub brzeżne wycinki nie wpływają na wydolność oddechową po operacji.

Proszę omówić przed wypisaniem ze szpitala:

  • Kiedy należy usunąć szwy?
  • Czy możliwe jest korzystanie z prysznica lub kąpieli?
  • Czy należy przyjmować leki? (jakie, w jakich dawkach, jak długo)
  • Jak długo należy unikać ciężkich wysiłków fizycznych?
  • Czy zalecana jest gimnastyka rehabilitacyjna i oddechowa?
  • Czy należy zmienić tryb życia?
  • Czy należy zmienić dietę i sposób odżywiania?
  • Kiedy można podjąć pracę?
  • Czy potrzebne są badania kontrolne? (terminy)

O czym powinien wiedzieć lekarz

Na ryzyko operacji mają wpływ stan ogólny chorego oraz choroby współistniejące oraz choroby przebyte. Aby w porę można było rozpoznać zagrożenia prosimy odpowiedzieć na następujące pytania:

Czy wiadomo, że istnieją u Pani/Pana zaburzenia przemiany materii (np. cukrzyca) lub inne choroby (np. choroby serca, naczyń, wątroby, tarczycy, układu nerwowego) Tak/nie
Czy istnieje u Pani/pana choroba zakaźna (np. zapalenie wątroby, AIDS, nosicielstwo bakteryjne: gardło, nos, przewód pokarmowy) Tak/nie
Czy stwierdzono u Pani/Pana uczulenie lub nadwrażliwość na leki pn. plastry, latex, leki, rośliny, środki spożywcze, zwierzęta? Tak/nie
Czy występowały kiedykolwiek napady drgawek? Tak/nie
Czy przy wcześniejszych operacjach lub skaleczeniach (np. leczenie zęba) doszło u Pani/pana do wzmożonego krwawienia? Tak/nie
Czy wcześniej, w przypadku powstania ran, dochodziło do ropienia, opóźnionego gojenia, ropni, przetok, zgrubienia blizny po zagojeniu? Tak/nie
Czy obserwowano u Pani/Pana zakrzepy żylne lub zatorowość płucną. Tak/nie
Czy przyjmuje Pani regularnie leki (np. środki nasercowe, przeciwbólowe, hamujące krzepnięcie krwi tj, Sintrom, Syncumar, Aspiryna, Acard, hormony)? Tak/nie
Kobiety w wieku, w którym mogłyby być w ciąży: czy istnieje możliwość, że jest pani w ciąży? Tak/nie
Polskie Towarzystwo Kardio-Torakochirurgów Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska